Contactformulier Landelijk Meldpunt Zorg

Heeft u een vraag over de zorg? Bij veelgestelde vragen vindt u antwoorden op veel vragen. Staat uw vraag er niet bij of wilt u een klacht melden? Dan kunt u gebruikmaken van onderstaand formulier. U kunt ons ook bellen of een brief schrijven. U krijgt zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen 5 werkdagen, een reactie van ons.

U heeft geen javascript.
Hierdoor verbergen de velden die niet van toepassing zijn niet automatisch. Indien een verplichte vraag niet van toepassing is in uw situatie, vul dan 'NVT' in.
Vraag en/of klacht

Velden met een * zijn verplichte invulvelden

Contact over uw klacht
Wilt u dat wij contact met u opnemen over uw klacht, zodat wij u advies kunnen geven over eventuele vervolgstappen?
Over welke zorgverlener gaat uw klacht?

Uw klacht kan gaan over een zorginstelling (bijvoorbeeld een verzorgingshuis of een ziekenhuis), een zorgverlener (bijvoorbeeld een tandarts of huisarts) en/of een fabrikant (bijvoorbeeld een fabrikant van een medicijn of een hulpmiddel).

Wanneer vond de gebeurtenis plaats waarover uw klacht gaat?
x

U kunt zowel een datum invullen als een periode.

Wat is uw klacht?
x

Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving van uw klacht. Wanneer uw klacht over een geneesmiddel of medisch hulpmiddel gaat, vul dan ook de naam van het product en de fabrikant in.

x

Vermeld tevens de uitkomst als dit van toepassing is.

Wat is uw vraag?
x

Omschrijf uw vraag in maximaal 500 woorden.

Uw gegevens
x

Als u uw telefoonnummer doorgeeft, kunnen we u eventueel bellen als dat nodig is voor de beantwoording van uw vraag of als we vragen hebben over uw klacht.

Vul hier de gegevens in van de cliënt/patiënt waar het over gaat
x

Als u uw telefoonnummer doorgeeft, kunnen we u eventueel bellen als dat nodig is voor de beantwoording van uw vraag of als we vragen hebben over uw klacht.

Het formulier printen of opslaan

Wilt u het ingevulde formulier printen? Klik dan op de link hieronder.
Kunt u niet printen? Dan kunt u het ingevulde formulier als PDF-document downloaden (en daarna opslaan). Klik daarvoor op de onderste link.
Na verzending van het formulier ontvangt u een e-mail met een ontvangstbevestiging. Ter bescherming van uw privacy zijn in deze e-mail geen persoonlijke gegevens opgenomen.

Print uw ingevulde formulier

De Rijksoverheid. Voor Nederland.